朝俞壁纸,心悸是什么意思?该怎么办?

原创 我爱代挂网  2021-09-25 22:28:37  阅读 41 次 评论 0 条
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心悸是指病人自觉心中悸动,惊惕不安,甚则不能自主,或见脉象迟、数、叁伍不调的一种病证朝俞壁纸。心悸包括惊悸、怔忡两大类,病情较轻者为惊悸,病情较重者为怔忡。临床有的呈阵发性,有的呈持续性。一般每因情志因素、劳累过度而诱发或加重,且常伴有失眠、健忘、胸闷、胸痛、眩晕、耳鸣等症。 本篇讨论以心悸为主要表现的病证,根据本病的临床特点,西医学中各种原因引起的心律失常,如心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全、心肌炎、一部分神经官能症等,如以

心悸是指病人自觉心中悸动,惊惕不安,甚则不能自主,或见脉象迟、数、叁伍不调的一种病证朝俞壁纸。心悸包括惊悸、怔忡两大类,病情较轻者为惊悸,病情较重者为怔忡。临床有的呈阵发性,有的呈持续性。一般每因情志因素、劳累过度而诱发或加重,且常伴有失眠、健忘、胸闷、胸痛、眩晕、耳鸣等症。

本篇讨论以心悸为主要表现的病证,根据本病的临床特点,西医学中各种原因引起的心律失常,如心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全、心肌炎、一部分神经官能症等,如以心悸为主要临床表现者,均可参照本病辨证论治,同时结合辨病处理。

【源流】

《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名,但已有相关论述。如《素问·平人气象论》指出:“胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,出左乳下,其动应衣,脉宗气也。盛喘数绝者,则病在中;结而横,有积矣;绝不至,曰死。乳之下其动应衣,宗气泄也。”《素问·痹论》曰:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓。”对心悸脉象的变化也有认识,并阐述了脉象在本病诊断和预后判断上的重要价值。如《素问·三部九候论》指出:“叁伍不调者病。”《灵枢·根结》指出:“持其脉口,数其至也……四十动一代者,一脏无气;三十动一代者,二脏无气……不满十动一代者,五脏无气。”《素问·平人气象论》指出:“人一呼脉一动,一吸脉一动,曰少气……人一呼脉四动以上曰死……脉绝不至曰死……乍疏乍数曰死。”

汉代始有惊悸的病名。张仲景《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》指出:“寸口脉动而弱,动即为惊,弱则心悸。”阐述了因惊而脉动,因弱而悸的病因病机。其对水饮为悸的探究尤详,《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中说“水在心,心下坚筑……水在肾,心下悸”,指明水饮作悸的病机。张仲景还制定了心悸的辨证论治,如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》提出:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”“脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”“发热,心下悸,头眩,身[[!NFAB1]]动,振振欲擗地者,真武汤主之。”

隋代巢元方《诸病源候论》对惊悸、怔忡的病因病机进行了较深入的探讨,根据惊悸的发病原因设“金疮惊悸候”、“心病候”、“虚劳惊悸候”等。唐代孙思邈提出治疗心悸的方剂,如《备急千金要方·心脉论》提出:“阳气外击,阴气内伤,伤则寒,寒则虚,虚则惊,掣心悸,定心汤主之。”宋代严用和对惊悸怔忡的病因病机、病情演变、治疗方药等作了比较详细的论述,《济生方·惊悸怔忡健忘门》曰:“心虚胆怯之所致也。”“或因事有所大惊,或闻虚响,或见异相,登高涉险,惊忤心神,气与涎郁,遂使惊悸。惊悸不已,变生诸证,或短气悸乏,体倦自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安,皆心虚胆怯之候也。”治当“宁其心以壮胆气”。选温胆汤、定志丸作为治疗方剂。

金元时期,有关惊悸、怔忡的认识有了进一步的发展。刘完素在《素问玄机原病式》中强调:“悸为怔忪,皆热之内作。”李东垣在《内外伤辨惑论》中亦主张惊悸、怔忡“皆膈上血中伏火,蒸蒸而不安。”并创立了著名方剂朱砂安神丸。朱丹溪及其门人又提出了血虚致病的理论,认为惊悸怔忡皆由血虚引起,并突出了痰的致病作用。如《丹溪心法》中所说:“有思虑便动,属虚。时作时止者,痰因火动。瘦人多因是血少,肥人属痰,寻常者多是痰。”

明代虞抟《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述,曰:“怔忡者,心中惕惕然动摇而不得安静,无时而作者是也;惊悸者,蓦然而跳跃惊动,而有欲厥之状,有时而作者是也。”张景岳《景岳全书·怔忡惊恐》认为,怔忡由劳损所致,“盖阴虚于下,则宗气无根而气不归原,所以在上则浮撼于胸臆,在下则振动于脐旁”,因此,“凡治怔忡惊恐者,虽有心脾肝肾之分,然阳统乎阴,心本乎肾,所以上不宁者,未有不由乎下,心气虚者,未有不因乎精”,提出了病本在肾的理论。

清代医家对瘀血作悸进行了发挥。王清任《医林改错·血府逐瘀汤所治之症因》云:“心跳心忙,用归脾安神等方不效,用此方(血府逐瘀汤)百发百中。”唐容川《血证论·怔忡》称:“凡思虑过度及失血家去血过多者,乃有此虚证,否则多夹痰瘀,宜细辨之。”

以上历代医家对惊悸怔忡的论述,仍具有重要的参考价值。

【病因病机】

心悸的发生多因感受外邪、七情所伤、饮食失节、体虚劳倦等,以致气血阴阳亏损,心神失养,心主不安,或痰、饮、火、瘀阻滞心脉,扰乱心神。

一、病因

1.感受外邪

风、寒、湿三气杂至,合而为痹。痹证日久,复感外邪,内舍于心,痹阻心脉,心血运行受阻,发为心悸。或风寒湿热之邪,由血脉内侵于心,耗伤心气心阴,亦可引起心悸。如《素问·痹论》指出:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心。”温病、疫毒均可灼伤营阴,心失所养,或邪毒内扰心神,如春温、风温、暑温、白喉、梅毒等病,往往伴见心悸。

2.七情所伤

平素心虚胆怯,突遇惊恐,忤犯心神,心神动摇,不能自主而心悸。如《素问·举痛论》所说:“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣。”《济生方·惊悸论治》指出:“惊悸者,心虚胆怯之所致也。”长期忧思不解,心气郁结,阴血暗耗,不能养心而心悸;或化火生痰,痰火扰心,心神失宁而心悸。此外,大怒伤肝,大恐伤肾,怒则气逆,恐则精却,阴虚于下,火逆于上,动撼心神亦可发为惊悸。

3.饮食失节

嗜食膏粱厚味,煎炸油腻,蕴热化火生痰,或伤脾而滋生痰浊,痰火扰心而致心悸。如唐容川《血证论》指出:“痰入心中,阻其正气,是以心跳不安。”《医学正传》曰:“肥人因痰火而心惕然跳动惊起。”《丹溪心法》亦指出:“心悸时发时止者,痰因火动。”

4.体虚劳倦

禀赋不足,素体虚弱,或久病失养,劳欲过度,而致脏腑虚损,气血阴阳不足,心失所养,心神不藏,发为心悸。《伤寒明理论》曰:“其气虚者,由阳气内弱,心下空虚,正气内动而悸也。”《丹溪心法》指出:“人之所主者心,心之所养者血,心血一虚,神气不守,此惊悸之所肇端。”阳气亏虚,气化失利,水液运化失调,停聚为饮,饮邪上犯,心阳被抑,亦可引发心悸。

二、病机

心悸的病因虽有上述诸端,然病机不外乎气血阴阳亏虚,心失所养,或邪扰心神,心神不宁。

心悸的病位主要在心,由于心神失养或不宁,引起心神动摇从而悸动不安。但其发病与肝、肾、脾、肺四脏的功能失调亦密切相关。如肝气郁滞,气滞血瘀,或气郁化火,火邪伤阴,阴虚阳亢,致使心脉不畅,或心神受扰,引起心悸。肺气亏虚,不能助心治节以“朝百脉”,心脉运行不畅则心悸不安。脾不生血,心血不足,心神失养则动悸;或脾失健运,痰湿内生,扰动心神。肾阴不足,不能上济心火,肾阳亏虚,心阳失于温煦,均可发为心悸。肺、脾、肾三脏功能失调,水湿运化失常而致水饮内停,饮邪上犯亦可致悸。

心悸的病理性质主要有虚实两方面。虚者为气、血、阴、阳亏虚,使心失滋养,而致心悸;实者多由痰火扰心、水饮上凌或心血瘀阻,气血运行不畅所致。虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久,病邪伤正,可分别兼见气、血、阴、阳之亏损,而虚证也可因虚致实,兼见实证表现。临床上阴虚者常兼火盛或痰热;阳虚者易夹水饮、痰湿;气血不足者,易兼气血瘀滞。

总之,本病为本虚标实之证,其本为气血不足、阴阳亏损,其标为气滞、血瘀、痰火、水饮。

【诊断与病证鉴别】

一、诊断依据

1.常由情志刺激如惊恐、紧张,及劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。

2.自觉心搏异常,或快速,或缓慢,或跳动过重,或忽跳忽止,呈阵发性或持续不解,神情紧张,心慌不安,不能自主。

3.伴有胸闷不舒,易激动,心烦寐差,颤抖乏力,头晕等症。中老年患者,可伴有心胸疼痛,甚则喘促,汗出肢冷,或见晕厥。

4.可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。

二、病证鉴别

1.奔豚

奔豚发作之时,自觉胸中躁动不安,由气自小腹上冲咽喉。《难经·五十六难》曰:“发于小腹,上至心下,若豚状,或上或下无时。”《金匮要略·奔豚气病脉证并治》指出:“奔豚气从小腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。”其鉴别要点为:心悸属于心中剧烈跳动,发自于心;而奔豚乃上下冲逆,发自小腹,其状如豚。

2.卑惵

卑惵与怔忡相似,如《杂病源流犀烛》曰:“卑惵,心血不足病也,与怔忡病一类,其症胸中痞塞,不能饮食,如痴如醉,心中常有所歉,爱居暗室,或倚门后,见人则惊避。”怔忡亦胸中不适,心中常有所怯,与卑惵的鉴别在于卑惵之胸中不适由于痞塞,而怔忡缘于心悸,有时坐卧不安,并不避人。另外,卑惵一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现。

三、相关检查

心悸病人应进行心电图检查。心电图是检测心律失常有效、可靠、方便的手段,可区分快速性心律失常和缓慢性心律失常;识别过早搏动及心动过速的性质,如房性早搏、结性早搏、室性早搏、窦性心动过速、阵发性室上性心动过速、室性心动过速等;判断I度、II度、III度房室传导阻滞,心房扑动与心房颤动,心室扑动与心室颤动,病态窦房结综合征及预激综合征等。必要时应用24小时动态心电图监测。食道心房调搏、阿托品试验,对评价窦房结功能,诊断病态窦房结综合征有重要意义。心室晚电位检测判断缺血性心脏病及心肌梗死后恶性心律失常与猝死有一定价值。临床应当配合测量血压、X线全胸摄片、心脏超声检查等更有助于明确诊断。

【辨证】

一、辨证思路

心悸的辨证首先应分清虚实,虚者系指脏腑气血阴阳亏虚,实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰。本病多表现为虚实相兼,应分清虚实之偏重。

二、类证鉴别

1.辨惊悸、怔忡之不同

惊悸、怔忡虽同属心悸,但两者在临床表现、病因、病机和轻重程度等方面均有区别。惊悸常由外因引起,如情绪激动、惊恐、恼怒或劳累均可发病,时发时止,不发时如常人,病来虽速,但全身情况较好,病情较轻;怔忡则每因内因而引起,并无外惊,终日自觉心中惕惕,稍劳尤甚,病来虽渐,但全身情况较差,病情较重。但两者亦有密切的联系,惊悸日久不愈可发展为怔忡,而怔忡患者又易受外惊所扰,使动悸加重。

2.辨气血阴阳之亏虚

本病以虚为主,主要表现为气血阴阳的亏虚。除心悸的主症外,气虚者,兼见气短,乏力,自汗,每遇劳累则病情加重,舌淡红,苔薄白,脉弱;血虚者,兼见面色[[!NFBE2]]白,疲乏倦怠,头晕失眠,舌淡苔白,脉细;阴虚者,兼见口干口渴,五心烦热,大便秘结,舌红少苔,脉细数;阳虚者,兼见畏寒肢冷,胸闷胸痛,舌淡苔薄白,脉迟。临床有的病人亦或表现为气血两虚、气阴两虚、阴阳两虚或气血阴阳俱虚,其临床表现较为复杂,病情亦较为严重。

三、证候

1.心虚胆怯证

症状:心悸,善惊易恐,坐卧不安,少寐多梦,恶闻声响,舌苔薄白,脉象动数或结代。

病机分析:本证乃气血亏损,心虚胆怯,心神失养,神摇不安所为。心虚则神摇不安,胆怯则善惊易恐;惊则气乱,心神不能自主,故坐卧不安;心虚不能藏神,则心中惕惕,少寐多梦,恶闻声响;脉象动数或结代为心神不安,气血逆乱之象。

2.心血不足证

症状:心悸头晕,面色无华,倦怠无力,少寐多梦,舌质淡红,舌苔薄白,脉沉细或结代。

病机分析:本证因心血亏耗,心失所养,心神不宁而致。心主血脉,其华在面,心血亏虚,故面色无华;心血不足,不能养心,故心悸;血虚不能上荣于脑,脑失所养而头晕;心血虚不能藏神,故少寐多梦;“血为气之母”,血亏气虚,故倦怠乏力;舌为心之苗,心血不足,故舌质淡红;心主血脉,心血亏虚,血脉不能充盈,故脉沉细或结代。

3.阴虚火旺证

症状:心悸失眠,五心烦热,口干口渴,盗汗,伴腰膝酸软,头晕耳鸣,舌红少苔,脉细数。

病机分析:肝肾阴亏,水不济火,以致心火内动,扰动心神,心神不安,故心悸失眠,五心烦热;虚火耗津而口干口渴;阴虚内热迫津外泄则盗汗;阴亏于下,故见腰膝酸软;阳亢于上,则见头晕耳鸣;舌质红少苔,脉细数为肝肾阴虚之征。

4.心阳不振证

症状:心悸不安,胸闷气短,或胸痛,面色苍白,形寒肢冷,舌质淡,苔薄白,脉沉迟或结代。

病机分析:本证为心阳虚衰,无以温养心神。久病体虚,损伤心阳,心失温养,故心悸不安;胸中阳气不足,阴寒之邪侵犯阳位,或阳虚血滞,故见胸闷气短或胸痛;心阳虚衰,血运迟缓,故面色苍白;肢体失于温煦,故形寒肢冷;舌质淡,苔薄白,脉沉迟或结代,均为心阳不足,鼓动无力,阳虚内寒之象。

5.心气不足证

症状:心悸怔忡,因事烦扰即易触发,神疲无力,自汗懒言,面色无华,头昏头晕,舌质淡,舌苔白,脉细弱或迟缓。

病机分析:本证因心气不足,运血无力,心失所养而致。心气虚,心神无依,故心悸怔忡,因事烦扰即易触发;心气不足,气血失调,血不上荣,故神疲无力,自汗懒言,面色无华,头昏头晕;舌淡苔白,脉细弱或迟缓,俱为心气不足,气血亏虚之象。

6.水饮凌心证

症状:心悸眩晕,胸脘痞满,形寒肢冷,小便短少,或下肢浮肿,渴不欲饮,恶心吐涎,舌胖,苔白滑,脉弦滑或促。

病机分析:本证乃脾肾阳虚,水饮内停,上凌于心,扰乱心神而成。水为阴邪,赖阳气化之,今阳虚不能化水,水饮内停,上凌于心,故见心悸;阳气亏虚,不能温养四肢肌肤,故形寒肢冷;水饮内阻,清阳不升,则见眩晕;水饮内停,气机不利,故胸脘痞满;水液内停,气化不利,故渴不欲饮,小便短少,或下肢浮肿;饮邪上逆,则恶心吐涎;舌胖,苔白滑,脉弦滑或促,均为水饮内停,阳气亏虚之象。

7.痰火扰心证

症状:心悸烦躁,胸闷痰多,恶心腹胀,口苦不寐,舌红,舌苔黄腻,脉滑数或结代。

病机分析:痰浊内阻,郁而化火,火邪扰心,故心悸烦躁;痰浊阻滞,上焦之气机不得宣畅,故胸闷;中焦气机不畅则腹胀;痰浊中阻,胃失和降,故恶心痰多;心火亢盛则口苦不寐;舌红,苔黄腻,脉滑数或结代,为痰火扰心之候。

8.气滞血瘀证

症状:心悸怔忡,胸闷胁胀,心痛时作,急躁易怒,或脘腹胀满,嗳气,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结代。

病机分析:本证由于气滞血瘀,心脉瘀阻,心阳被遏,心失所养而致。心主血脉,肝主疏泄,心血的正常运行需依赖肝的疏泄功能的维持,肝气郁滞,气滞则血瘀。心血瘀阻,心失所养,故心悸怔忡;肝气犯胃,故见脘腹胀满,嗳气;肝气不舒则急躁易怒,胸闷胁胀;心血瘀阻,则心痛时作;舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结代,为气滞血瘀之象。

【治疗】

一、治疗思路

心悸的治疗应分虚实。虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳;实证则应祛痰、化饮、清火、化瘀。但本病以虚实错杂为多见,且虚实的主次、缓急各有不同,故治当相应兼顾。同时,由于心悸以心神不宁为其病理特点,故应酌情配合宁心安神之法。

二、基本治法

1.益气养心,镇惊安神法

适应证:心虚胆怯证。

代表方:安神定志丸加减。本方安神定志,益气养心,用于惊恐不安、睡卧不宁。

常用药:人参、炙甘草补益心气;朱砂、龙齿、龙骨、琥珀镇惊安神;茯神、石菖蒲、远志安神定志。

加减:若见气短乏力,头晕目眩,动则为甚,静则悸缓,则重用人参,加黄芪以加强益气之功;兼见心阳不振,用肉桂易桂枝,加附子,以温通心阳;兼心血不足,加阿胶、首乌、龙眼肉以滋养心血;兼心气郁结,心悸烦闷,精神抑郁,加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅以疏肝解郁;气虚夹湿,加泽泻,重用白术、茯苓益气化湿;气虚夹瘀,加丹参、川芎、红花、郁金活血化瘀。

2.补血益气,养心安神法

适应证:心血不足证。

代表方:归脾汤加减。本方健脾养心,益气补血,用于心脾两虚,气血不足而致之心悸。

常用药:当归、白芍、阿胶、龙眼肉补养心血;黄芪、人参、白术、炙甘草益气健脾以生血;茯神、远志、酸枣仁宁心安神;木香理气醒脾,使补而不滞。

加减:兼阳虚而肢冷,加附子、桂枝温补心阳;兼阴虚,重用麦冬、地黄、阿胶,加沙参、玉竹、石斛滋养心阴;纳呆腹胀,加陈皮、麦芽、神曲、山楂、鸡内金、枳壳健脾助运;失眠多梦,加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等养心安神。若热病后期损及心阴而心悸者,以生脉散加减,有益气养阴补心之功。血虚有热者,加黄连、黄柏清热泻火。

3.滋阴清火,清心安神法

适应证:阴虚火旺证。

代表方:天王补心丹或朱砂安神丸加减。两方均能滋心阴而安心神,但前方偏重于滋心阴,后方偏重于清心火。

常用药:天冬、麦冬、生地、玄参滋养心阴;当归、丹参补血养心;人参、茯苓、五味子补益心气;朱砂、远志、柏子仁宁心安神;黄连、栀子、莲子心清心泻火。

加减:肾阴亏虚,虚火妄动,遗精腰酸者,加龟板、熟地、知母、黄柏滋阴清热;阴虚兼有瘀热者,加赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金等清热凉血,活血化瘀;阴虚兼有气虚,加人参、麦冬、五味子益气养阴。

4.温补心阳,安神定悸法

适应证:心阳不振证。

代表方:参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。前方益气温阳,用于心悸气怯,汗出肢冷;后方温通心阳,镇心安神,用于心阳虚衰之心悸、怔忡。

常用药:桂枝、甘草、人参、黄芪、附子益心气,温心阳;生龙骨、生牡蛎安神定悸。

加减:形寒肢冷者,重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳散寒;大汗者重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉益气敛汗,或用独参汤煎服;兼见水饮内停者,加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等化水利饮;夹瘀血者,加丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花;兼见阴伤者,加麦冬、枸杞子、玉竹、五味子;若心阳不振,以致心动过缓者,酌加炙麻黄、补骨脂,重用桂枝以温通心阳。若病情严重,汗出肢冷,面青唇紫,喘不得卧者,急用参附龙牡汤,加服黑锡丹以回阳救逆。

5.养心益气,安神定悸法

适应证:心气不足证。

代表方:四君子汤加减。本方甘温益气,健脾扶中,用于心气不足之心悸、怔忡。

常用药:人参、茯苓、白术、黄芪健脾益气;甘草甘温益气,补中和胃;丹参、红花、川芎活血通脉。

加减:若合并心血不足者,加熟地、阿胶补血养心;兼心气郁结,见心悸烦闷,精神抑郁,胸胁时痛者,加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅疏肝解郁。

6.温化水饮,宁心定悸法

适应证:水饮凌心证。

代表方:苓桂术甘汤加减。本方健脾利湿,温化水饮,用于水饮凌心之胸胁胀满、眩晕心悸。

常用药:茯苓、猪苓、葶苈子、泽泻淡渗利水;桂枝、炙甘草通阳化气;白术健脾祛湿。

加减:兼见恶心呕吐,加半夏、陈皮、生姜以和胃降逆;兼见肺气不宣,肺有水湿,咳喘,胸闷者,加杏仁、前胡、桔梗以宣肺,葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水;兼见瘀血者,加当归、川芎、益母草活血化瘀;尿少肢肿,加车前子、冬瓜皮利水消肿。

7.清热化痰,宁心安神法

适应证:痰火扰心证。

代表方:黄连温胆汤加减。本方清心降火,化痰安中,用于痰火内扰之心烦失眠、心悸眩晕。

常用药:黄连、黄芩苦寒泻火,清心除烦;半夏和胃降逆,燥湿化痰;陈皮理气和胃,化湿祛痰;竹茹涤痰开郁,清热化痰;枳实下气行痰;甘草和中。

加减:痰热互结,大便秘结者,加生大黄清热通腑;心悸重者,加珍珠母、石决明、磁石重镇安神;火郁伤阴,加麦冬、玉竹、天冬、生地养阴清热;兼见脾虚者加党参、白术、谷麦芽、砂仁益气醒脾;若胸闷痰多,加瓜蒌、贝母宽胸化痰。

8.理气活血,通脉定悸法

适应证:气滞血瘀证。

代表方:柴胡疏肝散或血府逐瘀汤加减。两方均能理气活血,但前方偏于疏肝理气,后方偏于活血化瘀。

常用药:赤芍、桃仁、红花、丹参、川芎、三七活血化瘀;郁金、延胡索、降香、香附行气止痛;琥珀宁心安神。

加减:兼心烦口苦者,加栀子、黄连、莲子心清心除烦;腹胀嗳气,食欲不振者,加佛手、砂仁、生山楂、炒麦芽理气助运;胸痛甚者,加延胡索、三七粉、乳香、没药活血止痛;心悸、失眠重者,加酸枣仁、柏子仁、生龙骨、生牡蛎安神宁心。因虚致瘀者,气虚加黄芪、党参;血虚加首乌、熟地、枸杞子;阴虚者加麦冬、玉竹、沙参;阳虚加附子、桂枝;夹痰浊者,加瓜蒌、薤白、半夏。

三、复法应用

化痰祛瘀,养心安神法

适应证:痰瘀交阻,心神失养证。症见心悸怔忡,胸闷痰多,心痛时作,恶心腹胀,急躁易怒,口苦不寐,舌质紫暗或有瘀斑,舌苔黄腻,脉象滑数或涩或结代。

代表方:温胆汤合血府逐瘀汤加减。前方长于化痰和中,后方长于活血化瘀。两方合用化痰祛瘀,养心安神,主要治疗痰瘀交阻,心神失养证之心悸。

常用药:法半夏、茯苓、陈皮健脾和胃;炙远志、石菖蒲、郁金、全瓜蒌、炒枳实、厚朴化痰;桃仁、红花、丹参、川芎、三七、赤芍活血祛瘀;柴胡、香附、薤白理气行滞开郁,条达气机;麦门冬、酸枣仁、柏子仁、人参、炙甘草养心安神。

四、其他疗法

1.单方验方

(1)紫石英10~15g,水煎服。镇惊定志,适用于心悸不宁。

(2)苦参10g,水煎服。清热宁心,适用于心悸而脉数或促者。

(3)定心汤:龙眼肉30g,酸枣仁15g,山萸肉15g,柏子仁12g,生龙骨12g,生牡蛎12g,生乳香3g,没药3g,水煎服。适用于气血亏虚,瘀血阻滞之心悸。

2.常用中成药

(1)柏子养心丸:功能与主治:补气养血,安神宁心。用于心气虚弱,心悸易惊,失眠多梦,健忘。用量与用法:每次9g,每日3次,口服。

(2)天王补心丹:功能与主治:滋阴养血,补心安神。用于心阴不足,心悸健忘,失眠多梦,大便干燥。用法与用量:口服,每次9g,每日3次。

(3)人参归脾丸:功能与主治:益气健脾,养心安神。用于心脾两虚,心悸气短,失眠头晕,食欲不振。用法与用量:口服,每次9g,每日3次。

(4)定志丸:功能与主治:补心气,安心神。用于惊悸恐怯,失眠多梦,神魂不安。用法与用量:口服,每次9g,每日3次。

3.针灸治疗

(1)体针:早搏:主穴取内关、神门、心俞、厥阴俞。心气虚加关元、膻中、足三里;气阴两虚加三阴交、肾俞;血脉瘀阻加膻中、膈俞。手法平补平泻,留针10~20分钟。室上速、房颤:内关透外关、合谷、厥阴俞,强刺激不留着针。缓慢性心律失常:针刺双侧内关、太渊,捻针20分钟;或取人中、膻中、心俞穴,人中穴向鼻中隔斜刺0.5寸,雀啄手法,另两穴用捻转补泻法,每日施针1~2次。

(2)耳针:耳针心、神门、皮质下、胸区、交感,每次2~3穴,留针20分钟。

(3)穴位注射法:主穴取内关、心俞、厥阴俞、足三里。心动过速配间使,心动过缓配通里。每次选2~3穴,用当归注射液1ml注射,隔日1次。

五、临证勾要

1.病变部位重在心,重在调节

对于心悸的治疗,除按不同的证候处以相应的方药外,还应抓住病变主要在心及重在调节两个环节。因其病变主要在心,且表现为心神不宁,故常于方中酌用养心安神之品。凡活动后惊悸、怔忡加重者,多属虚证,在补虚的基础上应酌加远志、酸枣仁、柏子仁,以助养心安神之功;凡活动后惊悸、怔忡减轻者,多属实证,一般为气滞血瘀,心脉不通,当加丹参、川芎、枳壳、红花之属,以增通脉之力。

2.辨病与辨证相结合

对心悸的临床辨证应结合引起心悸原发疾病的诊断,以提高辨证的准确性,如功能性心律失常所引起的心悸,常表现为心率快速型心悸,辨证多为气阴两虚,心神不安,以益气养阴、重镇安神为法。器质性心律失常,临床以冠心病、风心病、病毒性心肌炎为多见。冠心病所致心悸,多为气虚血瘀,或由痰瘀交阻而致,治以益气活血之法,兼有痰瘀者,配以豁痰化瘀之药;风心病引起的心悸,以心脉痹阻为主,故以“通”为主要治则;病毒性心肌炎引起的心悸,多由邪毒外侵,内舍于心,常呈气阴两虚,瘀阻络脉证,治疗在益气养阴、活血通阳的基础上加用清热解毒之剂。

3.心律失常的急危重症及处理

临床上心律失常变化往往比较迅速。在猝死病人中有部分患者是由于恶性心律失常所致,如何防止心律失常中突发事件的发生,是临床工作中的重要问题。首先是提高认识水平,再者掌握应急本领,同时发挥中西医特长。一般来说,室性早搏较房性早搏病情严重,室性早搏中多源性室早、频发室早、两个室早联发以及早搏的R波落在前一个心动周期的T波顶点上,均被认为是危险征象,必须严密观察,及时处理。室性心动过速及室性扑动是严重的心律失常,必须立即处理以防室颤。室颤是快速性心律失常中最为严重的情况,心脏已经失去泵血作用,必须争分夺秒给予除颤。对重症心律失常患者,应采取综合疗法,中西医结合,取长补短,协同作用,有助于疗效的提高。

【特色经验】

一、临证经验

1.心悸之病,本虚标实,痰瘀同证,常是关键

周仲瑛教授认为,心悸总属本虚标实,心气、心阳、心阴、心血亏虚为本;痰浊、瘀血阻滞心脉为标。其中,痰瘀同证常是此病中重要的病理环节,尤在心悸加重、发作之时愈加明显。心气、心阳不足,不能输化津液,则聚而成痰,不能推动血行,则滞而成瘀。心阴亏虚,虚火灼津,炼液成痰,血液受热煎熬,结而成瘀;另一方面,痰瘀之间亦可互生互化,痰浊阻滞脉道,妨碍血液循行,则血滞成瘀;瘀血阻滞,脉络不通,影响津液正常输布,或离经之血瘀于脉外,气化失于宣通,以致津液停聚为痰。“痰亦可化为瘀”,“血积既久,亦能化为痰水”。痰阻则血难行,血凝则痰易生;痰停体内,久必成瘀,瘀血内阻,久必生痰,终致痰瘀共证,心脉阻滞的病理变化。

2.临证辨识,四诊为纲,察舌切脉,甚为详要

周仲瑛教授指出,临证识辨心悸之痰瘀同证,当以四诊为纲。痰瘀同证的临床表现不仅是痰、瘀的各自证候,而且应是两者在病机上互为因果所致的综合征象。例如:望其面色,油光多脂,或晦暗、青紫、黧黑;望其唇龈,可见口唇青紫、唇部黑斑、唇肥厚、齿龈暗红发紫;望其爪甲,可见爪甲青或紫,甲床下多瘀点、瘀丝,指甲菲薄、翻甲。又如:问诊患者多在中年以上,老年人多见,女性多体胖且月经失调、不孕。患者性格内向,久坐少动,嗜烟好酒,喜食辛辣、酸、咸味。心悸病史较久,反复发作,可伴有胸膺部闷塞隐痛,咳喘,失眠,腹胀纳少,伴恶心,口不渴,或但漱水不欲咽等。四诊之中,周仲瑛教授认为以察舌切脉最为紧要,舌为心之苗,心之外象可从舌诊上表现。临证可见患者舌体胖大有齿印,或有裂纹,舌色暗红、青、紫,有瘀斑瘀点,舌苔厚腻、浊腻、水滑,舌体运转不灵;切脉为滑、涩、沉、弦、结代等,合参四诊,则痰瘀同证昭然。

3.攻邪治标,化痰祛瘀,症分主次,治有先后

周仲瑛教授认为,由于痰瘀相伴为患,在具体治疗时尚需分清两者先后及主次关系,确定化痰、祛瘀孰主孰次,孰先孰后,或是痰瘀并治。常选用化痰之药如陈皮、法半夏、云茯苓、炙远志、石菖蒲、郁金、全瓜蒌、炒枳实、川厚朴等;祛瘀之品常用紫丹参、川芎、川红花、单桃仁、景田三七、京莪术、赤芍、血竭、降香等。治痰治瘀虽然主次有别,但痰化则气机调畅,有利于治血;瘀去则脉道通畅,而有助于痰清。此即所谓“痰化瘀消”、“瘀去痰散”之意。若痰瘀并重,则当兼顾合治,分消其势,使其不致互相为患。周仲瑛教授还告诫,用药不可孟浪过剂,宜“中病即止”,以免“耗伤气血阴阳,变生坏病,选药以平稳”为原则,慎用毒猛辛烈之品。

4.从本图治,养心通脉,调顺气机,助消痰瘀

心悸之病,以心之气血阴阳亏虚、心神失养为本;“君主之官”功能失调,津血不归,正化变异可生成痰瘀,痹阻心脉,此为标。周仲瑛教授认为,扶正补虚,养心通脉,治本之道十分重要,此即古人所谓“不治痰而痰化,不治瘀而瘀去”之一。临证在心悸发作加重期,一方面予以化痰祛瘀、攻邪治标的同时,仍不忘消补兼施、标本共治,常审证选用太子参、潞党参、南北沙参、炒玉竹、大麦冬、炙甘草、生黄芪、全当归、功劳叶、大生地等补益之品。当标邪渐祛及心悸发作间歇期时,更为重视养心治本,以翼气血冲和,心脉流畅,而无生痰停瘀之患。

另一方面,因为痰瘀是津血停聚而成,津血赖气化以宣通,所以调畅气机,则可助消痰瘀,周仲瑛教授常酌情配以适量理气药,行滞开郁、条达气机,使“气行则痰行”、“气行则血行”,如配用醋柴胡、炙香附、薤白等,此即“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身津液亦随之而顺矣”、“凡治血者必调气”之意。

二、验案举例

案一

鲍某,男,50岁。因“心慌阵作3月余”而就诊。患者近3个月来心中惊惕阵作,住本市某医院近2个月,多次心电图、24小时动态心电图检查,提示“频发房早”、“房室逸搏”、“部分导联S-T、T波改变”,拟诊为“冠心病、心律失常”,服心可舒片、心元胶囊,静脉滴注生脉注射液等,病情一度稍见好转而出院。目前患者仍时作心慌,夜寐不酣,多梦早醒,动则易汗,心烦口干,饮水较多,胃纳尚可,苔黄薄腻有黏沫,舌质暗红,脉结而涩。考虑乃心经郁热,痰瘀内阻,心神失宁,予清热化痰、祛瘀活血为主治之。处方:川连4g,法半夏10g,石菖蒲12g,紫丹参15g,川芎10g,赤芍12g,苦参12g,功劳叶10g,苏噜子10g,煅龙牡各25g,熟枣仁15g。

二诊:7剂后患者症状稍减,仍自觉心跳快,心烦,寐差早醒,苔脉同前。予原方中加入广会皮6g,炒竹茹10g。

三诊:病家自诉症状显减,心慌有时发作,但程度较前大为减轻,夜寐改善,心中有虚悬、下沉感,动则易汗,口干饮水较多,食纳知味,苔黄薄腻,质暗红,脉细涩而数。此乃气阴两虚为本,痰热内扰,心营不畅未尽,遂改拟方药用太子参15g,大麦冬10g,炒玉竹10g,炙甘草5g,五味子4g,煅龙牡各25g,川连5g,莲子心3g,苦参10g,石菖蒲6g,苏噜子10g,熟枣仁20g,功劳叶10g,炙远志5g,紫丹参12g,法半夏10g。

四诊:病人诸症俱平,复查心电图未见心律失常,此后,常以生脉饮为主,增损调治。

按:本案诊断明确,为“冠心病、心律失常”。根据心烦口干,饮水较多,胃纳尚可,苔黄薄腻有黏沫,舌质暗红,脉结而涩,辨证为心经郁热,痰瘀内阻,心神失宁,故治以清热化痰,祛瘀活血,疗效明显。三诊时标邪减而未尽,本虚之象逐渐彰显,在原法基础上加强扶正固本,补益气阴,故收全效。

案二

顾某,男,26岁。1年半前因工作劳累后始感心慌不安,阵发而作,西医院心电图、24小时动态心电图等多项检查提示“室性早搏”。先后服用心律平、乙吗噻嗪等药,取效不著,早搏仍时作时止。因服西药后出现不良反应,故求治于中医。初诊时,患者时感心慌不适,心跳有停搏感,疲劳后易于发作,午后、傍晚时分发作较频,休息后可稍稳定。伴胸闷不适,口干乏力,夜寐一般,大便溏,小便自调,舌苔薄腻色淡黄,舌质偏暗。从阴阳失调、气阴两虚、心神失宁着眼,处方:炙桂枝10g,炙甘草5g,生龙骨(先煎)20g,生牡蛎(先煎)25g,潞党参12g,大麦冬10g,五味子(杵)5g,紫丹参15g,苦参10g,熟枣仁25g,合欢皮15g,朱灯心3g,石菖蒲9g。

二诊:服药7剂复诊,心慌早搏有所稳定,但情绪激动后有影响,稍有气短,舌象同前,脉来小弦。原方既效,无需易辙,前方中加入白檀香(后下)3g,阳春砂(后下)3g,炒玉竹10g,改炙甘草为6g。

三诊:患者告知早搏基本未发,叠进前方,以固疗效。此后患者因感冒一度病情复发,俟治愈感冒后,仍以原方为基础加减施治,患者室性早搏已极少发作。

按:此案心悸因劳累思虑所致,心悸阵作,疲劳易发,休息可缓,伴胸闷不适,口干,乏力,便溏,舌暗,苔淡黄薄腻。属阴阳失调,心阴不足之候,以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味调和阴阳,合生脉散益气生阴,再加紫丹参、合欢皮、石菖蒲、白檀香、熟枣仁等顺气和血,宁心安神。药证相合,取效迅捷。本案对当代中青年工作压力大,出现不明原因早搏,呈现阴阳不调,心神不宁之候者有借鉴意义。

【预后及转归】

心悸初期,若治疗及时,比较容易恢复,若失治或误治,病情亦可由轻转重,由实转虚。如年迈体虚,心病及肾,真气亏损者,治疗较难,恢复亦慢。

本病的证候特点是虚实夹杂,以正虚为主,故疾病的转化主要是虚实的变化。其变化的决定因素是正虚的程度,即阴阳气血和脏腑虚损的程度。本病发病初期,一般多表现为气血阴阳的单一亏虚,且亏虚程度较轻,脏腑亏损以心、胆为主,此时如能及时治以宁心安神、培补虚损,避免外界影响,其症状便可消失。倘若病情发展,气血阴阳亏损程度加重,或由气虚发展为阳虚,血虚发展为阴虚,或气血双亏,阴阳俱虚等。若见多个脏腑功能失调,则病情加重,非短时间所能治愈。若继而出现痰饮内停或血脉瘀阻等实邪相兼,则病情严重。若表现心阳暴脱或水气凌心、脉微欲绝之候,则病势险恶难愈,预后不良。

【预防与调护】

对于心悸的预防,要做到保持心情舒畅,避免情志刺激。惊悸怔忡往往每因情志因素和恐惧而诱发,注意保持心情愉快,避免惊恐等因素,则可减少或防止心悸的发生。饮食有节,起居有常。平素饮食宜清淡,不宜过饱。生活要有规律,保证一定的休息和睡眠,以安养心神。注意寒暑变化,避免风、寒、湿、热等外界的侵袭,以防止心悸的发生。

对于心悸的调护应注意避免劳累过度,特别是重症患者,平时即感心悸、胸闷、气短,甚者气喘浮肿,则应卧床休息。轻度患者,可做适当的体力活动,以不感觉劳累为限度,避免剧烈活动和强体力劳动。患者坚持药物治疗非常重要,病情减轻或症状缓解后,亦应遵医嘱继续服药一段时间,以巩固疗效和防止复发。患者必要时应定期复查心电图,严密的心电图监测可减少严重的心律失常的发生,对严重的缓慢性心律失常药物治疗无效者,应及早安置人工心脏起搏器,以防发生晕厥、猝死。

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